Заявление на отзыв согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Главному врачу ООО «Идеал-Дент»

_______________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, РАЗРЕШЕННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

 

Я, ___________________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ______________, серия __________, номер ________________,
выдан _______________________________________________________________________________,
зарегистрированный по адресу ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями части 14 статьи 10.1 федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» отзываю свое согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, ранее выданное мною ООО «Идеал-Дент».
 
Прошу прекратить обработку моих персональных данных, разрешенных для распространения.
 
 
 
Подпись ___________________/ _____________________________________________
                            подпись                                                                         расшифровка подписи
 
 
«_______» __________________ 202____г.